1. Particularităţi de fond
Modalităţi de declanşare psihogenă a atacurilor de astm
În multe cazuri astmul bronsic este, cel puţin iniţial, de origine alergică sau intrinsecă (non-alergică), iar declanşarea psihogenă este un „factor suplimentar". Trebuie accentuat faptul că studiul rolului jucat de factorii psihogeni în declanşarea atacului de astm bronşic are doua aspecte:
Relaţia dintre stresul psihologic - ca o regulă extinzându-se pe o lungă perioadă de timp în viaţa pacientului, şi având o intensitate şi durată variabilă - şi apariţia primelor atacuri de astm bronşic, corespunzând debutului bolii.
Relaţia dintre excitanţii comuni, zilnici, de ordin psihologic şi declanşarea atacurilor de astm după debutul bolii.
Legitimitatea astmului pur psihogenic a fost sugerată (cu anumite rezerve) de către autori precum Hansem, Findeisen, Seropian, Graham and Mathov, care se bazează pe observaţii clinice ale atacurilor de astm bronşic fără nici o explicaţie alergică sau infecţioasă (cele două mari etiologii admise la acel moment, 1970-1980).
Oehling (1) consideră că factorii psihologici – la fel ca şi factorii fizici, chimici, sau neurali – joacă un rol secundar în inducerea perturbărilor care duc la astmul bronşic. Mathov (2) a exprimat în 1981 o serie de rezerve cu privire la etiologia exclusiv psihogenică a astmului, aşa-zisul „astm psihogenic". Autorul a invocat, la fel cum o facem şi noi, faptul că pacienţii cu „astm psihogenic" au antecedente fie personale fie familiale de alergie şi un nivel total de IgE mărit, şi suferă de fapt de astm alergic. Aceşti pacienţi au o evoluţie cvasi-constantă a astmului în primăvară sau toamnă, şi nu răspund favorabil la medicaţie anxiolitică. Mathov restricţionează sfera – şi asa limitatată – a astmului pur psihogen la acele cazuri care sunt declanşate de cauze psihogene în absenţa unei alergii sau infecţii demonstrate.
Klaper (citat de Klumbies) (3) nu a găsit nici măcar un singur pacient cu astm psihogenic pur, chiar dacă o etiologie psihogenică a fost identificată în 53 de cazuri.
Din cei 120 de pacienţi pe care i-am investigat într-un studiu personal (Iamandescu, 1980)(4) nici unul nu a avut astm pur psihogenic, adică declanşare pur psihogenă a atacurilor, exclusiv de către factori psihologici. 89 din aceşti pacienţi aveau o etiologie alergică pură (la praf, polen, daphnia, mucegaiuri) confirmate prin teste , în timp ce 31 aveau astm intrinsec.
În contextul unor grupuri mari de astmatici cu etiologie alergică sau de alt tip, formele de astm care sunt declanşate de factori adiţionali psihogenici au putut fi identificate. Acestea sunt notate în 62,5% din pacienţii spitalizaţi, majoritatea cazurilor fiind cu o evoluţie prelungită şi mai severă a bolii, dar în numai 30% din cazurile uşoare şi moderat severe care sunt urmărite în ambulator (4). Procentul de trigger psihologic este maxim (86%) la pacienţii corticodependenţi.
În concluzie, deşi stimulii psihologici ar putea determina apariţia atacurilor de astm bronşic, nu sunt un factor exclusiv etiologic (4)(6) şi aceasta este în concordanţă cu opiniile recente.
În timp ce, pe de o parte, contestăm un astm bronşic pur psihogen, este necesar să izolăm acele forme de astm bronşic, fie ele alergice sau intrinseci, unde debutul atacurilor este provocat şi de factorii psihologici.
2. Incidenţa
În ceea ce priveşte incidenţa declanşării psihogene a atacurilor de astm alergic, aceasta variază – din datele din literatură – în legătură cu severitatea bolii, dar şi în relaţie cu vârsta pacientului (7). Procentul unor statistici mai vechi variază de la 8% (8) într-un grup de 441 pacienţi cu astm până la 54% (Pearson, 1958) la un lot de 375 pacienţi. Mai recent (1992) Richter and Dahme (9) au evaluat aprecierile făcute de medici (60%) şi psihosomaticieni (68%).
Am examinat aceste probleme în contextul tezei doctorale, şi în câteva studii ulterioare (1996, 1998, 2006), şi de aceea suntem în poziţia de a prezenta datele personale în lumina experienţei altor autori. Un studiu analitic prezentat într-o lucrare publicată în 1985 a încercat să stabilească relaţia dintre stresul psihologic şi triggerul atacurilor de astm. Am studiat un lot de 120 de pacienţi cu astm şi doua loturi control inclusiv pacienţi cu boli psihosomatice (60 de pacienţi cu urticarie şi 50 de pacienţi cu ulcere digestive). Toate grupurile de pacienţi cu boli psihosomatice au fost comparate între ele şi cu un grup de subiecţi sănătoşi.
Analiza acestor rezultate a dezvăluit următoarele aspecte importante:
Prezenţa evenimentelor psihologice traumatice în perioada ce precedă primele atacuri de astm a fost detectată la aproximativ 66% din pacienţii cu astm, un procent care este statistic semnificativ diferit (p<0.01) de procentul scăzut aflat la lotul de subiecţi normali (42%) şi de procentul înalt (83%) aflat la pacienţii cu urticarie, în timp ce lotul de pacienţi cu ulcer (70%) nu a diferit semnificativ de lotul cu astm.
Trebuie să menţionăm faptul că subiecţii control au avut de asemenea o proporţie mare (42%) de traume majore psihologice în ultimii 5 ani (durata maximă a bolii astmatice în lotul de pacienţi astmatici), un fapt care a fost menţionat şi de alţi autori români într-un procent similar (44,6%) (10).
Se poate spune din cele de mai sus că nu doar stresul psihic singur este implicat în declanşarea bolii, şi că o „rezonanţă psihică", determinată de fondul de personalitate şi de fondul organic (meiopragie morfofuncţională) este de asemenea necesară pentru a permite factorului psihic să-şi exercite rolul.
În ceea ce priveşte natura evenimentelor psihologic traumatizante care s-au petrecut în viaţa subiectului cu luni, săptămâni înainte de declanşarea primelor atacuri de astm, cele petrecute în mediul familial sunt clar în majoritate, mai ales conflictele maritale, culminând cu trauma divorţului.
O anamneză detaliată a fost făcută la pacienţii spitalizaţi asupra incidenţei atacurilor de astm care urmează situaţiilor emoţionale după declanşarea bolii. Acestea pot fi incriminate ca un factor declanşator la 62,5% dintre subiecţii din studiu (77% dintre femei şi 55% dintre bărbaţi), un procentaj mult mai mare decât cele găsit la pacienţii din ambulatoriu (30% în tr-un studiu anterior), dar menţinând totuşi o poyiţie intermediară comparativ cu rezultatele notate la pacienţii cu ulcere (48%) şi la cei cu urticarie (*)%).
Putem cu siguranţă susţine că acest procent este mult mai mare decât incidenţa mediană a atacurilor de astm, în special pentru că cele mai severe cazuri au fost spitalizae, în general cazurile de astm intrinsec.
După acest studiu am evidenţiat o creştere semnificativă (86%) a declanşării psihogene a atacurilor de astm la pacienţii cortico-dependenţi (5). Este posibil ca pacienţii cu astm cu o evoluţie severă a bolii să aiba atacuri declanşate de un stres minim.
Din 75 de pacienţi cu astm la care atacurile au fost declanşate de factori emoţionali, 80% au menţionat stresuri psihologice importante în antecedentele lor imediate ale declanşari condiţiei lor.
Acest lucru nu era de aşteptat, având în vedere procentul general de 51,4% din pacienţii cu astm şi cu stress în antecedente, şi o corelaţie clară între „receptivitatea la stress", înainte de debutul bolii, şi receptivitatea adiţională datorată experienţei traumatice a atacurilor de astm.
Timpul de „latenţă„ între stres şi debutul atacurilor la 62,5% din pacienţii la care atacurile de astm au fost declanşate de cauze psihogene este după cum urmează:
La 40% atacurile au apărut în mai puţin de 5 minute
La 12,5% atacurile au apărut între 5 şi 30 de minute
La 10% atacurile au apărut în noaptea imediat următoare (după perioade în care pacienţii nu avuseseră nici măcar un atac).
O direcţie interesantă de cercetare ar putea fi măsurarea valorilor umorale la aceşti pacienţi, pentru că ne-ar permite identificarea unor posibil corelaţii intre factorii emoţionali şi alţi posibil factori etiologici.
Aceste observaţii clinice din 1980 pot fi corelate cu datele experimentale obţinute de Forsythe et al. (2004) (11) (care a studiat pe un model murin efectele distresului pe termen scurt şi pe termen lung asupra inflamaţiei bronşice), dar şi cu date anterioare în ceea ce priveşte cele două tipuri de răspuns (răspuns imediat şi întârziat) în timpul reacţiei de tip I implicată în declanşarea astmului bronşic.
3. Caracteristici ale terenului somatic şi psihologic la pacienţii cu declanşare psihogenă a astmului bronşic.
În concluzia studiilor noastre, şi bazat pe datele epidemiologice şi psihologice ale acestor pacienţi (Iamandescu, 1980, 1984, 1985)(4-6), este potrivit să facem următoarele observaţii:
Astmul bronşic declanşat psihogen nu este pur psihogen, dar include cazuri de astm bronşic care sunt în mod clar declanşate de stimuli psihologici (de obicei stimuli de stres) în contextul unei declanşări multiple, pe fondul unei hiperactivităţi bronşice induse de inflamaţia alergică sau de factori non-imunologici.
Mecanismul de intervenţie ale factorilor psihologici fie favorizează apariţia atacurilor de astm prin alţi declanşatori (prin sumarea acţiunii), fie induce atacuri de astm, „per se".
Nu numai stimulii de stress joacă un rol de declanşator, dar şi o serie de excitanţi condiţionaţi, numărul lor crescând durata bolii, astfel încât, chiar percepţia pacientului asupra propriului wheezing va deveni un stres capabil sa inducă atacuri de astm(12).
Pare logic sa deducem ca intensitatea hiperexcitabilităţii bronşice, exprimată prin scăderea pragului la acetilcolina (13), ar putea fi într-o relaţie directă cu posibilitatea unei declanşări psihogene a atacurilor de astm, în special pentru că, într-un stadiu final, impulsurile cortico-subcorticale care apar în stresul psihologic rezultă în eliberarea de acetilcolină şi alţi mediatori (inclusiv hormoni de stres) la nivelul efectorului bronşic, sau la stimularea alfa-adrenergică.
Această posibilitate depinde de trăsăturile de personalitate care duc la o creşterea a vulnerabilităţii la stres. în încercarea de a contoriza trăsăturile vulnerabilităţii la stres, identificată de noi cel mai des la pacienţii cu astm bronşic, vom menţiona mai întâi datele rezultate din folosirea testului MMPI, mai uşor de convertit în limbaj comun medical. Am întâlnit cel mai des (practic la toţi pacienţii noştri) anxietatea, urmată de trăsături paranoide (tenacitate, perseverenţă, încăpăţânare şi suspiciozitate extremă), o introversie crescută, imaturitate emoţională, tendinţe obsesionale şi fobice, ca şi elemente de depresie (ultimele fiind corelate de noi cu efectul somato-psihic al bolii).
Trebuie să notăm faptul că, la pacienţii cu astm pe care i-am studiat cu ajutorul testului MMPI, toate scalele clinice au avut reprezentanţi la un nivel mai mare când s-au comparat cu subiecţii control (scalele cu cele mai înalte vârfuri au fost Pa, Hy, Hs, D, Pt şi Pd).
Datele obţinute în 1980, dar şi în anii următori, au fost recent confirmate de alţi autori. Astfel, debutul anxietăţii declanşează hiperventilaţie inconştient, şi este cu siguranţă implicată în experienţa traumatica psihologic a atacurilor de astm. în ceea ce priveşte gradul de anxietate , Dirks (14), folosind un „Inventar al simptomelor de astm" (Asthma Symptoms Checklist) a demonstrat în mai multe studii că „trăsăturile de panica, frică" sunt predictori pentru o serie de aspecte negative ale evoluţiei astmului bronşic, ca şi uzul excesiv de bronhodilatatoare, dificultăţile întreruperii tratamentului corticoid, şi probabilitatea mare de respitalizare în următoarele 6 luni.
Schimidt-Traub (15) a arătat că una dintre exacerbările tulburării de anxietate/panică, este produsă de cinci ori mai des la astmatic (10%) faţă de control (2%).
Janson et al. (16) au demonstrat că anxietatea şi depresia, evaluate cu HAD (Hospital Anxiety and Depression test) sunt semnificativ mai mari la pacienţii cu astm care experimentează atacuri de astm la trezire sau în timpul efortului. Totuşi, aceste trăsături nu sunt obligatorii pentru celelalte categorii de astmatici, în special dacă au avut o evoluţie mai puţin severă a bolii.
În ceea ce priveşte depresia, tulburarea afectivă este de natură reactivă, o reacţie la evoluţia cronică a bolii, sau la anticiparea unor noi şi neaşteptate atacuri. Sunt de asemenea cazuri (Iamandescu 1980, 1985, 1994)(4, 6, 17) atunci când depresia precede ( şi probabil contribuie) la debutul astmului. Ca o regulă, totuşi este frecvent întâlnită după debutul bolii, aşa cum am observat şi noi (scala D a MMPI), şi cum este raportată de Tiramaa (citat de Brush şi Mathe(18)) cu Inventarul de depresie Beck (Beck Depression Inventory).
Într-o statistică personală (5) pe 100 de pacienţi astmatici corticodependenţi la care am folosit testul MMPI, am găsit 88% depresivi. Mai mulţi autori (Struck et al, Miller )(19, 20) consideră depresia ca unul din factorii de risc letal la astmatici.
O serie de particularităţi pe care le-am evidenţiat, includ sexul feminin, durata bolii şi tendinţa la forme multi-intricate de astm, severitatea atacului (acest tip de declanşare psihologică a atacurilor de astm este predominant la pacienţii corticodependenţi) (Iamandescu, 1996) (5) şi alte disfuncţii endocrine (secreţia mai mare de hormoni estrogeni şi tiroidieni), ca şi declanşarea multifactorială a atacurilor (în special iritanţi respiratori non-specifici, inclusiv factori fizico-chimici şi modificări meteorologice) (1985).
Sensibilitatea la aspirina poate fi de asemenea cauza unui teren astmatic foarte receptiv la stresul psihologic (Iamandescu, 1985).
Serghiescu et al (2006) (21) au observat la un grup de astmatic cu trigger psihogen, o rată scăzuta a răspunsului cortizolic la astres, comparativ cu pacienţii astmatici fără trigger psihogern.
Trăsăturile clinice ale astmului bronşic cu trigger psihogen (evidenţiate şi de alţi autori) în afara celor menţionate mai sus (Iamandescu, 1998) sunt următoarele:
O relaţie evidentă între stimulii psihologici şi debutul atacurilor de astm, şi un teren psihologic inzestrat cu o vulnerabilitate la stres crescută (22).
Reversibilitatea la agenţi bronhodilatatori în contrast cu resistenţa la terapie corticoida sistemică
Răspuns variabil la psihoterapie şi medicamente psihotrope, sugerând - în cazul eşecului terapeutic – predominaţa inflamaţiei cronice determinată de alţi agenţi etiologici, diferiţi de stresul psihic.
4. Abordare terapeutică
Cunoştinţele referitoare la rolul stresului psihic în declanşarea şi evoluţia atacurilor de astm şi de asemenea în evoluţia bolii (incluzând elemente cum ar fi frecvenţa şi severitatea atacurilor şi simptomele care apar între atacuri) arată că stresul psihic are cu siguranţă şi un rol profilactic.
Abordarea psihoterapeutică.
Pacienţii cu astm care sunt informaţi de riscul reprezentat de rolul stresului psihic în boală pot - în unele cazuri – preveni implicarea în situaţiilor stresante sau să reducă intensitatea lor. În perioada dintre cele mai frecvente şi severe situaţii stresante, pacientul poate să-şi evalueze şi să modifice intensitatea panicii experimentate în timpul atacului de astm. Astfel, un antidot non-medicamentos poate fi reprezentat de metodele de relaxare psihoterapeutice. Psihoterapia suportivă simplă este la îndemâna fiecărui medic pentru a-şi trata pacienţii cu astm. Pe lângă cele două componente fundamentale: încurajarea şi relaxarea (descărcarea tensiunii psihice) a pacienţilor include o serie de măsuri cu rol de ghidare referitor la complinaţa terapeutică, schimbarea obiceiurilor dăunătoare pentru sănătate (fumatul, plimbarea în zone cu mulţi alergeni, folosirea de medicamente care produc înrăutăţirea astmului). Aceste măsuri sunt integrate în contextul mai larg al educaţiui pacientului cu astm. Este important să subliniem faptul că un pacient bine informat este un om puternic (parafrazând proverbul privind valoarea informaţiei). Realizările acestor campanii de informare împotriva astmului bronşic rezultă (Haachtela et al, 2001) (23) arată modificarea cazurilor de astm sever-persistent în astm moderat de la 40 la 20%, reducerea internărilor în spital cu 50%, şi acelaşi procent rezultă în scăderea costurilor anuale.
Tratamentul psihofarmacologic la pacienţii cu astm.
În ceea ce priveşte medicaţia psihotropă folosită la pacienţii cu astm trebuie să sumarizăm câteva concluzii acumulate în timp, incluzând propria noastră experienţă asupra pacienţilor cu astm. Următoarele atitudini terapeutice sunt tradiţionale:
Administrarea de medicamente psihotrope şi între atacuri şi, cu grijă, în timpul atacului (cu mijloace de asistenţă respiratorie la îndemână), deoarece acestea sunt dominate ca şi regulă de anxietate .
Folosirea de uşoară sedare pentru prevenirea efectelor adverse excitatorii psihologice induse de medicaţia bronhodilatatoare (xantine, simpatomimetice).
Tratamentul sindroamelor anxios depresive asociate cu astmul bronşic, induse în cursul bolii. Antidepresivele au valori terapeutice în astm (24). Antidepresivele pot să aibă rol terapeutic în astm prin suprimarea citokinelor proinflamatorii şi prevenirea efectelor psihice. Acestea interferă de asemenea cu căile coliniergice şi serotoninergice centrale şi periferice. Majoritatea antidepresivelor de asemenea induc modificări adaptative în neutrotransmisia monoaminergică centrală, care modulează activitatea imună (25). Cel mai nou antidepresiv în clasa antidepresivelor tetraciclice, mirtazapina are un efect adiţional antihistaminic iar efecte adverse respiratorii sunt rare. Antidepresivele care combină proprietăţi antiinflamatorii şi bronhodilatatorii cu efecte adverse minore, cum este tianeptina (26, 27), par să fie medicamente promiţătoare în tratamentul depresiei din astm. Cercetări viitoare ale medicamentelor antidepresive, bazate pe aceste observaţii, pot rezulta în alte utilizări ale antidepresivelor. Ele pot de asemenea ajuta să înţelegem unele mecanisme patofiziologice comune astmului şi depresiei.
Bibliografie
Oehling A, Immunological aspects of the pathogenesis of bronchial asthma, Allergol. et Immunopathol., 10, 6: 417-22, (1982).
Mathov E, New classification of bronchial asthma, Alergol. et Immunopathol., (Pamplona Spain), 1981, 3, 241-245.
Klumbies G., Psychotherapie beim Athma Bronchiale – eine Einschatzung der Indikationen und Erfolgsaussichten. Allergie und Asthma, 1963, 9:126
Iamandescu IB, Corelatii psiho-somatice în astmul bronsic, -Teza de Doctorat, IMF Bucuresti 1980.
Iamandescu IB, Mecanisme psihoendocrine invocate în evolutia astmului bronsic cu trigger psihogen pe baza unor studii asupra astmaticilor corticodependenti. Cong. Nation. I. Psihoneuroendocrinologie Bucuresti, 27-28 sept. 1996.
Iamandescu IB Rolul factorilor psihoemotionali în etiopatogenia stmului bronsic. Viata Medicala 1985, 1, 34-39
Weiner, P. et al., Characteristics of asthma în the elderly. Eur. Respir. J., 1998, 12 (3): 564-568.
Rees L, Aetiological factors în asthma Hosp. Med., 1989, 9: 1101-1012,
Richter R, Dahme B, High risk asthmatics: Psychological aspects în B. Wuthrich (ed.) Highlights în Allergy and Clinical Immunology, Hogrefe and Huber Bern, 1992. 83. Scanlon R, Chang S, Brain norepinephrine: a possible role în bronchial asthma Ann. Allergy, 60, April: 333-336, 1988.
Predescu V, Nica Udangiu ST, Epidemiologia nevrozelor în populatia urbana, Neurologia, 1976, 21, 3, 169-178.
Forsythe P, Ebeling C, Gordon JR, Befus AD, Vliagoftis H. Opposing effects of short- and long-term stress on airway inflammation. Am J Respir Crit Care Med. 2004 Jan 15;169(2):220-6. Epub 2003 Nov 6.
Kinsman, R.A.et al., Opposing effects of short and long-term stress on airway inflammation. Am.J. Respir.Crit. Care Med., 36(2): 129-143.
Tiffeneau R Examen pulmonaire de l’asthmatique. Presse Medicale, 1960, 23, 864-875
Dirks, J.F., Jones, N.F., Kinsman, R.A., Panic-fear: a personality dimension related to intractability în asthma. Psychosom. Med., 1977, 39(2): 120-126.
Schmidt-Traub S, The psychoimmunological network of panic disorders, agoraphobia and allergic reactions. Thorax 1995, feb. 52 (2) 123-128.
Janson C et al., Anxiety and Depression în Relation to Respiratory Symptoms and Asthma, Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 1994, 149, 903-934.
Iamandescu Ib, Coculescu M, Acute and chronic stress în etiopatogeny of allergic asthma-Allergy Clin. Immunol. News 1994, 2, Suppl. Abstracts, 537
Brush J., Mathe A. Cap. Psychiatric aspects pp. 1121-1131, în Bronchial Asthma-Mechanisms and Therapeutics, eds. Weiss E. and Stein M., third ed. Little-Brown, Boston (Toronto) London, 1993
Struck RC, Mrazek DA, Wolfson Fuhrmann GS, Lavrecque JF, Physiologic and psychological characteristics associated with deaths due to asthma în childhood. JAMA 1985; 254:1193-8.
Miller BD, Depression and asthma: a potential lethal mixture, J. Allergy Clin Immunol 1987; 80:481-6.
Serghiescu I, Gierens A, Hellhammer D, Steffke T., Sgarbura O, Iamandescu IB, Salivary cortisol level dynamics after an experimental psycho-social stress test în asthmatics, XXV Congress of the European Academy of Allergology, Vienna, 2006; abstract no. 1167, Poster session – Clinical and Occupational Asthma
Iamandescu IB, Stanculescu (Mihailescu) A et al: „Correlations between vulnerability to stress and quality of life în asthma patients", XXII-th Congress of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology, 7-10 June 2003, Abstract Book, Paris, 2003, p. 113
Haahtela T, Klaukka T, Koskea K, Erhola M, Laitinen LA; Working Group of the Asthma Programme în Finland 1994-2004. Asthma programme în Finland: a community problem needs community solutions. Thorax. 2001, 56:806-814
Valenca AM, et al . The relationship between the severity of asthma and comorbidities with anxiety and depressive disorders. Rev Bras Psiquiatr. 2006 Sep;28(3):206-8. Epub 2006 Aug 15.
Krommydas G, Gourgoulianis Ki, Karamitsos K , Krapis K , Molyvdas PA Therapeutic value of antidepressants în asthma. Med Hypotheses.2004 ;64:938-40
Lechin F, Van Der Dijs B, Orozco B, Jara H, Rada I, Lechin Me, Lechin AE. Neuropharmacologic treatment of bronchial asthma with the antidepressant tianeptine: a double-blind, crossover placebo-controlled study. Clin Pharmacol Ther. 1998 Aug;64(2):223-32.
Lechin F, Van Der Dijs B, Lechin AE. Tianeptine: a new exploratory therapy for asthma. Chest. 2004 Jan;125(1):348-9;
