Prof. Dr. Emerit Cătălina ARSENESCU GEORGESCU
Endocardita infecțioasă este o afecțiune cu potențial ridicat de complicații invalidante și deces, deși a existat o continuă preocupare în domeniul medical în ceea ce privește îmbunătățirea metodelor diagnostice și rafinarea resurselor terapeutice în ultimele decenii. Există o varietate de moduri de prezentare clinică a endocarditei infecțioase, de la clasicul sindrom febril și sufluri cardiace nou-diagnosticate, până la manifestări neurologice, renale sau sistemice, ce induc dificultăți diagnostice, alături de barierele în identificarea microorganismului determinant. Acestor provocări se adaugă provocările terapeutice din managementul endocarditei infecțioase, în mod deosebit cele determinate de complicațiile locale sau la distanță ale afecțiuni, care impun o abordare multidisciplinară. Incidența bolii relativ scăzută, schimbarea epidemiologică din ultimii 30 de ani referitoare la microorganismele cauzatoare și la modificarea condițiilor cardiace predispozante au indus provocări de diagnostic și tratament.
O noutate recentă (2023) este prevenția endocarditei infecțioase cu definirea categoriilor de risc și a măsurilor profilactice. Populația la risc de a dezvolta boala cuprinde pacienții cu istoric de endocardită infecțioasă, cei cu protezare valvulară chirurgicală sau transcateter sau post-valvuloplastie și cei cu boli cardiace congenitale netratate sau corectate chirurgical. Prevenția include măsurile de igienă, în special cea dentară și profilaxia cu antibiotic a categoriei de pacienți la risc înalt definită anterior, care urmează să beneficieze de o procedură dentară cu risc bacteriemic.
Având la bază tabloul clinic de prezentare al endocarditei infecțioase, au fost definite în timp și ulterior treptat îmbunătățite, criterii de diagnostic Duke, ce includ criterii majore și minore, bazate pe 3 elemente: rezultatele hemoculturilor, ecocardiografie și rezultate clinico–paraclinice. Sensibilitatea diagnostică a acestor criterii este mai scăzută în cazul endocarditei infecțioase cu hemoculturi negative, cu necesitatea utilizării de teste suplimentare, serologice sau de biologie moleculară, cu scopul evidențierii agentului etiologic cauzator.
Hemoculturile reprezintă explorarea fundamentală în diagnosticul endocarditei infecțioase, alături de criteriul imagistic. Rezultate negative ale hemoculturilor sunt asociate cu dificultăți majore în tratamentul afecțiunii. Incidența endocarditei infecțioase cu hemoculturi negative variază considerabil (de la la 2,5% la 31% din totalul endocarditelor, cu valori mult mai crescute în Europa de Est. Un studiu retrospectiv efectuat pe o perioadă de 11 ani, între 2007-2017, din centrul universitar Iaşi, raportează un procent de 54% pentru endocarditele infecţioase cu hemoculturi negative.
Similar, imagistica multimodală joacă un rol major în diagnosticul endocarditei infecțioase. Explorarea ecocardiografică, transtoracică, sau transesofagiană, este forma de evaluare imagistică de fundamentală pentru evidențierea leziunilor cardiace sugestive de endocardită infecțioasă. Aceasta apreciază și complicațiile locale cardiace și poate determina momentului oportun corecției chirurgicale. Este recomandată repetarea evaluării ecocardiografice la 5-7 zile de la momentul inițial cu rezultat negativ pentru leziuni sugestive de endocardită infecțioasă la cazurile la care persistă o suspiciune clinică crescută.
Ghidul ESC definește conceptul de ”echipă a endocarditei”, ce include specialiști din diferite domenii, de la cardiolog, infecționist, chirurg cardiovascular, medic de laborator, radiolog, microbiolog. Recomandările recente întăresc necesitatea unui management multidisciplinar, cazurile necomplicate de endocardită infecțioasă putând fi tratate într-un centru de referință, iar cele complicate într-un centru terțiar, cu posibilitate de suport intensiv și disponibilitate a chirurgiei cardiace.
Principiile terapiei endocarditei infecțioase includ eradicare microbiană pe baza terapiei antimicrobiene și aportul chirurgiei în drenarea abceselor și îndepărtarea materialului infectat. Este reîntărită necesitatea unei antibioterapii prelungite în cazul endocarditei infecțioase asociate protezelor valvulare (≥6 săptămâni), spre deosebire de afectarea pe valvă nativă (2-6 săptămâni).
Se subliniază în Ghidul ESC din 2023 și momentul operator considerat oportun în funcție de complicațiile survenite. Există 3 motive principale de operație cardiacă în faza acută a bolii: insuficiența cardiacă, infecția necontrolată și prevenția emboliilor septice. Evaluarea coronarografică pre-intervenție chirurgicală pentru endocardita infecțioasă trebuie să fie bazată pe riscul cardiovascular apreciat, mai ales la pacienții cu interesarea valvei aortice și potențial emboligen crescut. Momentul chirurgical nu ar trebui amânat în caz de AVC ischemic constituit, spre deosebire de AVC-ul hemoragic semnificativ, care necesită o amânare a momentului operator (≥ 4 săptămâni).
Adesea, prezentarea clinică a pacientului cu endocardită infecțioasă diferă de forma clasică cunoscută cu sindrom febril și suflu cardiac nou apărut. Prezentarea poate fi variabilă, în diferite servicii medicale, neurologice, reumatologice, nefrologice, infecțioase. Supoziția diagnostică precoce, chiar în prezența simptomelor nespecifice, poate îmbunătăți demersul afecțiunii. Accidentul vascular cerebral embolic poate fi forma de debut a endocarditei infecțioase și un sindrom febril neexplicat asociat unui accident vascular poate ridica suspiciunea de boală.
Implicarea pacientului în decizia terapeutică trebuie să includă un plan de recuperare dezvoltat împreună cu acesta, evidențierea riscului de recurență a endocarditei infecțioase și măsurile preventive necesare a fi instituite.
Ghidul ESC din 2023 definește termeni utilizați în evoluția endocarditei infecțioase. Reinfecția este determinată de alt microoganism, de obicei la peste 6 luni de la primul episod de endocardită infecțioasă. Recăderea reprezintă un episod repetat de afecțiune cauzată de același microoganism și reprezintă o nereușită terapeutică, indicând totodată necesitatea de a identifica un focar infecțios persistent și de evaluare a terapiei chirurgicale. Există recomandarea de a repeta hemoculturile, al căror rezultate trebuie să fie negative, la finalizarea antibioterapiei.
Endocardita infecțioasă este o afecțiune complexă, ce necesită o abordare multidisciplinară, variate resurse terapeutice si diagnostice, cu important impact economic și social. Îmbunătățirea managementului afecțiunii nu a condus la reducerea mortalității, demonstrând astfel variabilitatea endocarditei infecțioase de prezentare clinică și evoluție, menținându-se a fi una din cele mai provocatoare patologii cardiologice și infecțioase.
