Sef. Lucr. Dr. Ioana Rosca
Incidenţa prematurităţii în ţara noastră a crescut datorită condiţiilor socio-economice (vârste materne <16 ani şi >35 ani, familii dezorganizate, consum de droguri), cât şi datorită creşterii numărului de sarcini obţinute artificial care în general sunt multiple. Eforturile materiale şi umane în maternităţile de nivel III sunt foarte mari pentru ca aceşti micuţi luptători să supravieţuiască. Tocmai din acest motiv trebuie continuate eforturile şi după externarea din maternitate, iar medicii de familie precum şi părinţii să fie instruiţi in vederea consulturilor interdisciplinare din primii 2 ani de viață.
Problemele asociate nașterii premature (vârsta de gestaţie < 37 săptămâni sau < 258 zile) sunt legate de neadaptarea funcțiilor la mediu extrauterin datorită imaturităţii sistemelor și organelor, descriindu-se astfel o gamă largă de patologii:
- Respirator (Asfixie perinatală, Sindrom de detresă respiratorie; Apnee- imaturitatea centrului respirator; Boala pulmonară cronică; Dependenţa de ventilator)
- Neurologic (Deprimarea centrului respirator, Hemoragie intracraniană, Hidrocefalie)
- Cardiovascular (Hipotensiune, Persistenţa de canal arterial)
- Hematologic (Anemie, Hiperbilirubinemie)
- Nutriţional (este necesară o atenţie deosebită asupra compoziţiei, densitaţii calorice, volumului, căii de administrare)
- Gastrointestinal (Enterocolita ulcero-necrotică, Constipaţie, Sindrom de intestin scurt)
- Metabolic (hipo/hiperglicemie)
- Renal (insuficiență renală)
- Tulburări de termoreglare (Hipotermie)
- Imunologic (risc infecțios crescut)
- Oftalmologic (Retinopatie de prematuritate)
- Chirurgical (Hernie inghinală/ombilicală)
- Endocrinologic (Hipotiroidism)
Nou-născuții prematuri sunt vulnerabili la un spectru larg de morbidități. Riscul de morbiditate și mortalitate scade odată cu creșterea vârstei de gestație.
Pe termen lung, prematurii pot asocia următoarele probleme:
- Afectare neurologică:
- Handicap major (paralizie cerebrală);
- Disfuncții cognitive (tulburări de limbaj, dificultăți de învațare, hiperactivitate, deficit de atenție, tulburări de comportament);
- Tulburări senzoriale ( pierderea auzului, tulburări vizuale)
- Retinopatie de prematuritate
- Boală pulmonară cronică
- Falimentul creșterii
- Risc infecțios crescut (respiratorii, otite și infecții urinare)
Academia Americană de Pediatrie recomandă ca externarea din maternitate să fie facută atunci când copilul atinge maturitatea fiziologică și a finalizat toate testele și tratamentele în vederea externării.
Nou-născuții prematuri cu creștere armonioasă sunt considerați gata de externare atunci când îndeplinesc următoarele criterii:
- sunt capabili să își mențină temperatura corporală într-un mediu deschis;
- sunt capabili să primească alimentația la biberon sau sân fără tulburări respiratorii;
- înregistrează o curbă ponderală ascendentă → spor ponderal de 20-30 g/zi;
- nu prezintă crize de apnee sau bradicardie în ultimele 5-7 zile;
- cei cu boală pulmonară cronică, stabili, cu creștere ponderală, cu îngrijitori capabili de a continua oxigenoterapia la domiciliu.
Asociația Americană de Pediatrie recomandă existența unui program activ pentru implicarea părinților și pregătirea lor pentru ingrijirea copilului la domiciliu. De aceea, anterior externării din maternitate, trebuie să li se vorbească părinților despre resuscitarea cardio-pulmonară și despre semnele precoce de decompensare. Aceștia trebuie să:
- știe să monitorizeze temperatura nou-născutului și să recunoască hipo-/hipertemia
- recunoască semnele unui sindrom funcțional respirator
- știe să poziționeze nou-născutul în supinație pentru somn
- nu permită fumatul în cameră sau în apropierea nou-născutului
- evite folosirea saltelelor moi, a pernelor și a jucăriilor în patutul copilului
- efectueze testul transportului prematurului în propria mașină atât cât durează parcurgerea drumului acasa
- învețe semnele de hipoglicemie (inapetență, forță de supt diminuată, hipotermie, letargie, țipăt de tonalitate înalta, hipotonie, convulsii, apnee, paloare, cianoză, respirație periodică)
- respecte regulile de igiena→ spălarea mâinilor, schimbarea hainelor, evitarea aglomerației și contactul cu alți membrii ai familiei, să recunoască semnele unei infecții
- cunoască semnele unui icter accentuat și a măsurilor profilactice care trebuiesc luate până la momentul consultației (menținerea unei hidratări adecvate, verificarea suptului, a greutății)
- identifice componentele comportamentului nou-născutului→ plâns de foame, durere, frig, discomfort determinat de hăinuțe
- respecte calendarul vizitelor la specialist și înscrierea în programul follow-up
La externare sunt documentate valorile de bază ale semnelor vitale, creșterea zilnică în greutate, greutatea la externare, perimetrul cranian, gaze sangvine, SpO2, Ht, electroliți, aspectul Rg cardio-pulmonare, EKG, ecografie. Toate aceste informații sunt utile pentru evaluarea modificărilor ulterioare ale statusului clinic.
Odata externat, nou-născutul prematur trebuie înscris într-un program de urmărire pentru prevenirea sau minimalizarea întârzierii dezvoltării prin identificarea timpurie a factorilor de risc și trimiterea către programele corespunzătoare de tratament.
Imunizările în Programul Național se administrează conform vârstei cronologice și nu a vârstei corectate.
Prematurii extremi și cu boală pulmonară cronică (BPD) au cele mai multe șanse de a suferi complicații respiratorii pe termen scurt și lung, de aceea trebuie monitorizați pentru complicațiile asociate, incluzând exacerbări respiratorii acute, infecții de căi respiratorii superioare și inferioare, hipertensiune pulmonară, cord pulmonar, eșecul creșterii și întârzierea dezvoltării. Cei cu boală pulmonară cronică severă pot necesita traheostomă și suport respirator pe termen lung.
Virusul sincițial respirator este cea mai importantă cauza de infecție respiratorie la prematuri, în special la cei cu boală pulmonară cronică. Pentru a scădea frecvența acestor afecțiuni, nou- născutul VLBW, trebuie sa primească tratament profilactic. Conform AAP tratamentul este recomandat cel puțin în primul an de viață la cei sub 28 săptămâni de gestație și cel puțin în primele 6 luni de viață la cei între 28-32 săptămâni de gestație.
Nou- născuţii VLBW au o incidenţă crescută a tulburărilor de alimentaţie și de creștere. Prematurii cu boală pulmonară cronică au un necesar caloric crescut pentru a dobândi un caștig ponderal corespunzător.
Creșterea trebuie urmărită cu atenţie pe curbe standard de creștere (Curbele internaţionale de creștere ale OMS) utilizând vârsta corectată pentru prematuri în primii 2 ani de viaţă, apoi curbele standardizate ale Centrului pentru Prevenire și Controlul Bolilor. Nou-născuţii VLBW sunt expuși riscului de anemie prin deficit de fier, motiv pentru care ar trebui să primească fier suplimentar în primele 12-15 luni.
Prematurii cu deficite nutritive în aportul de calciu, fosfor, vitamina D asociază un risc crescut de rahitism. Cel mai mare risc îl au cei care au primit nutriţie parenterală și Furosemid timp îndelungat, precum și cei cu absorbţie scăzută de vitamina D datorită malabsorbţiei lipidelor. În cazul diagnosticarii rahitismului în maternitate se recomandă continuarea suplimentării cu calciu, fosfor și vitamina D în timpul primului an de viaţa. Vitamina D ( 400UI/zi) trebuie administrată tuturor copiilor externaţi, alimentaţi cu lapte de mamă sau celor care primesc sub 1 l de formulă pe zi.
Foștii prematuri sunt predispuși la infecții otice și urinare. În primul an de viață ar trebui monitorizați prin recoltări repetate de sumar de urină și urocultură.
Nou- născuţii cu retinopatie de prematuritate prezintă un risc crescut de pierdere semnificativă a vederii sau chiar orbire în cazul dezlipirii de retină. Toţi nou-născuţii VLBW trebuiesc urmăriţi în primele luni de viaţă de un oftalmolog cu experienţă. Evaluările ulterioare trebuiesc efectuate la vârsta de 8-12 luni, apoi după recomandările oftalmologului, de obicei anual sau cel mai târziu la vârsta de 3 ani.
Prematuritatea crește riscul pierderii ambelor componente auditive: senzorială și de conducere. Toţi prematurii VLBW trebuiesc examinaţi atat în perioada neonatală cât și ulterior înainte de vârsta de 1 an.
S-a observant o incidenţă crescută a hipoplaziei și a decolorării smalţului dentar. Intubaţia prelungită din perioada neonatală poate duce la deformarea palatului și a alveolelor dentare afectând astfel dezvoltarea dentară. Se recomandă iniţierea administrării de fluor suplimentar de rutină la 6 luni vârstă postmenstruală și consult la un stomatolog pediatru în primele 12 luni de viaţă.
Nou- născuţii cu hemoragie intracraniană (hemoragie parenchimatoasă) prezintă un risc crescut de întârziere neuromotorie și cognitivă.
Cel mai frecvent tip de paralizie cerebrală este diplegia spastică.
Atât problemele motorii tranzitorii cât și cele pe termen lung ale copilului, necesită evaluare și tratament realizate de către terapeuţii fizici și ocupaţionali.
Dificultăţile de dezvoltare socială și de comunicare reprezintă de asemnea, o preocupare tot mai frecventă în rândul populaţiei nou-născuţilor prematuri. Multe studii recente au remarcat prematuritatea ca factor de risc pentru autism.
Sunt recomandate consultații multidisciplinare care includ pediatru /neonatolog, neurolog pediatru, endocrinolog pediatru, cardiolog pediatru, pneumolog, fizioterapeut, psiholog, terapeut occupational, dietetician, logoped, asistent social.
Prematuritatea este adesea o experiență destul de stresantă pentru părinți, de aceea este important ca familia să primească consiliere suportivă și atent îndreptată asupra nevoilor de bază .
