Dr. Tudor Ionescu
Chirurgia laringiană ambulatorie („in-office”, sub anestezie locală, fără intubație sau internare) a cunoscut o expansiune semnificativă în ultimul deceniu, devenind o opțiune sigură și eficientă pentru multiple patologii vocale, neuromusculare și tumorale. Tehnicile disponibile includ injectările de augmentare de coardă vocală (cu acid hialuronic, hidroxiapatită de calciu, corticoizi, testosteron sau plasmă îmbogățită în trombocite), injectările de toxină botulinică pentru distoniile laringiene (dar nu numai), biopsiile sub ghidaj fibroscopic, tratamentul leziunilor cu laser albastru și dilatarea cu balon a stenozelor faringiene și laringotraheale.
Procedurile minim invazive efectuate ambulatoriu în patologia laringiană au devenit o componentă esențială a practicii otorinolaringologice moderne. Posibilitatea efectuării intervențiilor sub anestezie locală, cu pacientul treaz și cooperant, aduce avantaje precum evitarea riscurilor anesteziei generale, recuperare rapidă, costuri reduse și accesibilitate crescută.
În special în patologia vocii, abordarea funcțională necesită evaluarea și intervenția într-un cadru fiziologic (fonator), ceea ce transformă regimul in-office în standard de aur pentru anumite indicații precum augmentarea de coardă vocală.
Anestezia locală
Pentru procedurile in-office, anestezia locală este esențială pentru confortul și cooperarea pacientului și succesul intervenției.
Injectările de augmentare/medializare de coardă vocală
Cele mai frecvente materiale de augmentare care pretează injectărilor ambulatorii includ:
• Acidul hialuronic (AH): biodegradabil, utilizat pentru augmentări temporare (3–9 luni), ideal în paralizia vocală recent instalată sau testare terapeutică;
• Hidroxiapatita de calciu (CaHA): material semipermanent (1–2 ani), indicat în paralizii stabile, presbifonie, atrofie vocală.
Indicații: Paralizie unilaterală de coardă vocală, presbifonie, atrofii și incompetență glotică, testare terapeutică înaintea tiroplastiei.
Efecte adverse/ complicații ale injectărilor de augmentare:
Hematom, migrare în țesuturi regiuni anatomice adiacente, granulom, stridor, reacție inflamatorie sau de intoleranță la substanță.
Injectările de toxină botulinică
Toxina botulinică este utilizată pentru tratamentul distoniilor laringiene (adductorie, abductorie), tremorului vocal și a altor patologii hiperkinetice (disfonia hiperfuncțională rebelă la terapie vocală, cu sau fără granulom) sau obstructive (ex. disfuncție cricofaringiană - disfuncționalitatea mușchiului cricofaringiană). Toxina botulinică induce un grad de pareză în mușchiul vizat.
Situsuri de injectare botulinică aplicabile în regim ambulator
• Injectarea în corzile vocale (CV) (mușchiul tiroaritenoidian): pentru disfonia spasmodică adductorie (tulburare vocală, în care spasmele involuntare produc închiderea bruscă a corzilor vocale să blocarea acestora) și pentru granulomul vocal refractar (formațiune tumorală benignă) la orice altă metodă terapeutică. Posibile reacții adverse: voce astenică, „suflată” în primele câteva zile după injectare, dificultăți la deglutiția lichidelor cu posibilă aspirație. Aceste manifestări de obicei sunt autolimitante;
• Benzile ventriculare (BV): alternativă posibil mai eficientă în disfonia spasmodică adductorie (cu risc de efecte adverse redus față de injectarea în corzile vocale), și în hiperfuncție supraglotică (cu rezultat raclajul gâtului sau tusea) ce nu răspunde la terapie vocală.
• Mușchiul cricoaritenoidian posterior (PCA): în distonia abductorie. Efectul advers de temut este apariția stridorului.
• Mușchiul interaritenoidian (IA): în hiperadducție posterioară, mai ales în tremorul laringian.
Laserul albastru în regim ambulatoriu
Laserul albastru („blue lasser”) are o afinitate crescută pentru hemoglobină și permite vaporizare precisă, cu hemostază excelentă și capacitate bună de tăiere, fiind ideal pentru intervenții sub control fibroscopic.
Indicații
Papilomatoză respiratorie recurentă, leziuni benigne (polipi), leucoplazii, stenoze glotice/paraglotice incipiente, telangiectazii (dilatații permanente ale unor vase de sânge mici).
Injectările de testosteron
Injectarea intramusculară locală de testosteron a fost explorată pentru masculinizarea vocii în mod special la pacienții transgender FTM la care administrarea sistemică de testosteron nu a avut rezultat satisfăcător. Se poate aplica și pacienților cisgeni (opusul cuvântului transgen) care au voce de piept extrem de înaltă, încadrabilă în registrul de frecvență feminină (precum cei care au avut deficit de testosteron în adolescență, dar la care se contraindică administrarea sistemică).
Injectările de corticosteroizi
Injectarea de corticosteroizi se practică în cazul unor leziuni precum cicatrici postoperatorii, noduli vocali, chisturi, leziuni fibrovasculare, granuloame care nu răspund la alte metode terapeutice. Injectarea se face intralezional.
Plasma bogată în trombocite în patologia vocală
Plasma bogată în trombocite (PRP) este utilizată în atrofia mucoasei vocale (presbifonie), regenerarea cicatricelor post-chirurgicale, leziuni traumatice ale stratului superficial al corzii vocale. PRP conține factori de creștere care stimulează vindecarea tisulară. Se obține prin recoltare în ziua respectivă, centrifugare și aplicarea unor reactivi.
Biopsiile laringiene in-office
Biopsia efectuată sub ghidaj fibroscopic este indicată în leziuni suspecte de malignitate la pacienți inoperabili, evaluarea inițială a leucoplaziilor, eritroplaziilor, papilomatozei, monitorizarea leziunilor reziduale posttratament oncologic.
Concluzii
Chirurgia laringiană in-office oferă o gamă largă de soluții terapeutice, cu rezultate bune și riscuri minime. Procedurile injectabile, laserul albastru, biopsiile și dilatarea cu balon pot fi realizate în siguranță și cu eficiență crescută în regim ambulatoriu, fără internare. Cunoașterea detaliată a tehnicilor, indicațiilor și limitelor fiecărei proceduri este esențială pentru optimizarea îngrijirii pacienților cu patologie laringiană. Poziția chirurgului pentru injectările laringiene efectuate prin control fibroscopic.
